Home » Nano Finance » ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี 2569 วิธีเลือกให้ครอบคลุม ไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง

Nano Finance

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี 2569 วิธีเลือกให้ครอบคลุม ไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง

สมัครอีเมล์ใหม่

September 26, 2026

0 Views

SaveSavedRemoved 0

หลายคนซื้อประกันสุขภาพแล้ว แต่พอนอนโรงพยาบาลจริงกลับต้องจ่ายส่วนต่างหลักหมื่น เพราะค่าห้องเกินวงเงิน วงเงินต่อปีไม่พอ หรือโดนเงื่อนไขร่วมจ่าย ก่อนถามว่า ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี ควรรู้ก่อนว่าแผนแบบไหนที่จะไม่ทิ้งส่วนต่างไว้ให้คุณจ่าย บทความนี้สรุปวิธีเลือกทีละข้อ อธิบาย Copayment ค่าเสียหายส่วนแรก และแผนไม่เคลมมีเงินคืน พร้อมตัวอย่างแผนที่ระบุชื่อได้ และสิ่งที่เปลี่ยนไปในตลาดปี 2569 ข้อมูล ณ เดือนกันยายน 2569

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย คืออะไร ทำไมยังต้องจ่ายส่วนต่าง

เหมาจ่าย ต่างจากแยกค่าใช้จ่ายอย่างไร

1. แบบแยกค่าใช้จ่าย: จำกัดวงเงินเป็นหมวด เช่น ค่าห้องไม่เกินคืนละ 2,000 บาท ค่าผ่าตัดไม่เกิน 50,000 บาท หมวดไหนเกินต้องจ่ายเอง
2. แบบเหมาจ่าย: รวมค่ารักษาทุกหมวดไว้ในวงเงินต่อปีเดียว ไม่จำกัดรายหมวด ยกเว้นค่าห้องที่มักยังกำหนดเพดานไว้

สาเหตุที่ยังต้องจ่ายส่วนต่าง แม้ซื้อแบบเหมาจ่าย

1. ค่าห้องต่อคืนเกินวงเงิน เช่น แผนคุ้มครองห้องละ 4,000 บาท แต่โรงพยาบาลที่ใช้คิด 7,000 บาท
2. วงเงินต่อปีต่ำเกินไป สำหรับโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่
3. มีค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) ที่ต้องจ่ายเองก่อน
4. เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) 30% หรือ 50% ตอนต่ออายุ
5. เป็นโรคที่เป็นมาก่อนทำประกัน หรือยังอยู่ในระยะรอคอย
6. ค่ารักษาผู้ป่วยนอก (OPD) ที่แผนไม่คุ้มครอง

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี ปี 2569 ตลาดเปลี่ยนไปอย่างไร

ยักษ์ใหญ่ปิดขายแผนเหมาจ่ายยอดนิยม

เมื่อเดือนมกราคม 2569 มีข่าวว่า AIA ประเทศไทยหยุดขายแผน AIA Health Happy (วงเงินสูงสุด 25 ล้านบาท) ตั้งแต่ 31 มีนาคม 2569 และกรุงไทย แอกซ่า ประกันชีวิต หยุดขายแผนโรคร้ายแรง iCare ตั้งแต่ 31 มกราคม 2569 เหตุผลที่สื่อรายงานคือเงินเฟ้อทางการแพทย์ราว 14% ถึง 15% ในช่วงปี 2567 ถึง 2568 และอัตราการเคลมที่สูงขึ้น

สิ่งที่ผู้ถือกรมธรรม์เดิมควรรู้: กรมธรรม์ที่มีอยู่ยังได้รับความคุ้มครองตามมาตรฐานใหม่ของสัญญาประกันสุขภาพ (New Health Standard) ของสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) บริษัทไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุเพราะเคยเคลมมาก ดังนั้นถ้ามีแผนเดิมที่ดีอยู่แล้ว อย่ายกเลิกเพื่อเปลี่ยนแผนใหม่โดยไม่จำเป็น

แนวโน้มใหม่ แผนเหมาจ่ายสำหรับโรงพยาบาลรัฐ

สมาคมประกันชีวิตไทยผลักดันประกันสุขภาพที่คุ้มครองเต็มเมื่อใช้โรงพยาบาลรัฐ เบี้ยต่ำกว่า แต่ต้องร่วมจ่ายเมื่อไปโรงพยาบาลเอกชน “นุสรา บัญญัติปิยพจน์” นายกสมาคมประกันชีวิตไทย ให้สัมภาษณ์ว่าเป็นทางเลือกประกันสุขภาพราคาเข้าถึงได้ผ่านเครือข่ายโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ ขณะนี้มีโรงพยาบาลนำร่อง 28 แห่ง และใช้ระบบ iClaim เพื่อไม่ต้องสำรองจ่าย

7 ข้อเช็กก่อนซื้อ ให้ครอบคลุมจริง ไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง

1. เริ่มจากโรงพยาบาลที่คุณจะใช้จริง

โทรถามโรงพยาบาลที่ใกล้บ้านหรือที่ทำงานว่าค่าห้องเดี่ยวมาตรฐานคืนละเท่าไร แล้วเลือกแผนที่ค่าห้องคุ้มครองได้เท่าหรือสูงกว่านั้น นี่คือจุดที่คนจ่ายส่วนต่างบ่อยที่สุด

2. วงเงินต่อปีต้องรองรับโรคร้ายแรง

การรักษามะเร็งด้วยยามุ่งเป้าหรือการผ่าตัดหัวใจในโรงพยาบาลเอกชนอาจสูงหลักล้านบาท แผนที่มีวงเงินต่อปีหลักแสนอาจพอสำหรับการนอนโรงพยาบาลทั่วไป แต่ไม่พอสำหรับโรคร้ายแรง

3. ตรวจว่าเหมาจ่ายจริง ไม่มีวงเงินย่อยซ่อน

อ่านตารางผลประโยชน์ให้ละเอียด ดูว่ามีเพดานย่อยสำหรับค่าผ่าตัด ค่ายา หรือค่าแพทย์หรือไม่

4. ดูความคุ้มครองก่อนและหลังนอนโรงพยาบาล

ค่าตรวจก่อนนอนโรงพยาบาลและค่าติดตามผลหลังออกจากโรงพยาบาลเป็นส่วนต่างที่หลายคนมองข้าม

5. ตรวจเงื่อนไข Copayment

ตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 กรมธรรม์ใหม่มีเงื่อนไขร่วมจ่ายตอนต่ออายุ

เงื่อนไขนี้ใช้กับผู้ป่วยใน (IPD) และทบทวนทุกปี ปีถัดไปเคลมลดลงก็กลับไปไม่ต้องร่วมจ่ายได้ ป่วยเล็กน้อยควรใช้สิทธิ OPD หรือสวัสดิการอื่นก่อน อย่านอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น

6. ระยะรอคอยและโรคที่เป็นมาก่อน

โดยทั่วไปมีระยะรอคอยสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไปและโรคเฉพาะบางกลุ่ม เช่น แผน Tokio Good Health Bonus กำหนดระยะรอคอย 120 วันสำหรับการผ่าตัดบางประเภท และโรคที่เป็นมาก่อนต้องหายขาดไม่มีอาการ 5 ปีขึ้นไปก่อนจะได้รับความคุ้มครอง

7. ต่ออายุได้ถึงอายุเท่าไร

ค่ารักษาสูงที่สุดตอนสูงวัย เลือกแผนที่ต่ออายุได้ถึง 80 ปีขึ้นไป

เปรียบเทียบแผนประกันสุขภาพเหมาจ่าย OPD IPD

IPD กับ OPD ต่างกันอย่างไร

1. ผู้ป่วยใน (IPD): นอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป เป็นความคุ้มครองหลักที่ควรมีวงเงินสูง
2. ผู้ป่วยนอก (OPD): ไปหาหมอแล้วกลับบ้าน เบี้ยเพิ่มขึ้นมากเมื่อเทียบกับวงเงินที่ได้

ตัวอย่างแผนที่ระบุรายละเอียดได้

ควรซื้อ OPD หรือไม่

1. ถ้าบริษัทมีประกันกลุ่มที่ให้ OPD อยู่แล้ว ไม่จำเป็นต้องซื้อเพิ่ม
2. ถ้าไม่มีสวัสดิการใด ๆ และไปหาหมอบ่อย พิจารณาแผน OPD แยก โดยคำนวณว่าเบี้ยที่เพิ่มขึ้นคุ้มกับจำนวนครั้งที่ใช้จริงหรือไม่
3. ถ้างบจำกัด ให้ใส่เงินไปที่วงเงิน IPD ก่อนเสมอ

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย มีค่าเสียหายส่วนแรก ดีไหม

หลักการทำงาน

ค่าเสียหายส่วนแรก (Deductible) คือจำนวนเงินที่คุณจ่ายเองก่อนในแต่ละปีหรือแต่ละครั้งตามที่กรมธรรม์กำหนด ส่วนที่เกินจากนั้นบริษัทประกันจ่ายให้ แลกกับเบี้ยที่ถูกลง

ตัวอย่าง (สมมติเพื่ออธิบาย)

นอนโรงพยาบาลค่ารักษา 120,000 บาท มีค่าเสียหายส่วนแรก 30,000 บาท

1. ถ้ามีประกันกลุ่มจากที่ทำงานวงเงิน 50,000 บาท ใช้ประกันกลุ่มจ่ายส่วนแรก 30,000 บาท
2. ประกันเหมาจ่ายจ่ายอีก 90,000 บาท
3. คุณจ่ายเอง 0 บาท ถ้าไม่มีประกันกลุ่มจะต้องจ่ายเอง 30,000 บาท

เหมาะกับใคร

1. เหมาะ: มนุษย์เงินเดือนที่มีประกันกลุ่มหรือสวัสดิการค่ารักษาจากที่ทำงาน และคนที่มีเงินสำรองฉุกเฉินพอจ่ายส่วนแรก
2. ไม่เหมาะ: คนที่ไม่มีสวัสดิการอื่นเลย หรือไม่มีเงินสำรอง เพราะส่วนแรกคือส่วนต่างที่ต้องจ่ายเองทุกครั้ง

ทำประกันสุขภาพเหมาจ่าย มนุษย์เงินเดือน คุ้มค่าไหม

คุ้มเมื่อจัดชั้นความคุ้มครองให้ถูก

1. ชั้นที่ 1 ประกันสังคม: ใช้กับโรงพยาบาลตามสิทธิ
2. ชั้นที่ 2 ประกันกลุ่มจากที่ทำงาน: ใช้จ่ายค่ารักษาทั่วไปและค่าเสียหายส่วนแรก
3. ชั้นที่ 3 ประกันเหมาจ่ายส่วนตัวแบบมี Deductible: รองรับค่ารักษาก้อนใหญ่ และยังคุ้มครองต่อแม้ลาออกหรือเปลี่ยนงาน

ประกันกลุ่มหายไปทันทีเมื่อออกจากงาน ถ้าไปซื้อประกันส่วนตัวตอนอายุมากหรือหลังเริ่มมีโรคประจำตัว เบี้ยจะแพงขึ้นและโรคเดิมจะไม่ได้รับความคุ้มครอง

สิทธิลดหย่อนภาษี

เบี้ยประกันสุขภาพของตัวเองลดหย่อนภาษีได้ไม่เกิน 25,000 บาท และเมื่อรวมกับเบี้ยประกันชีวิตต้องไม่เกิน 100,000 บาท ส่วนเบี้ยประกันสุขภาพพ่อแม่ลดหย่อนได้ไม่เกิน 15,000 บาท ต้องแจ้งบริษัทประกันให้ส่งข้อมูลเบี้ยให้กรมสรรพากร

วิธีเลือกประกันสุขภาพเหมาจ่าย ไม่เคลมมีเงินคืน

รูปแบบที่พบในตลาด

1. ส่วนลดเบี้ยเมื่อไม่เคลม (No Claim Discount): เช่น Tokio Good Health Bonus ลดเบี้ย 15% เมื่อไม่เคลม 2 ถึง 4 ปีติดต่อกัน 20% เมื่อ 5 ถึง 7 ปี 25% เมื่อ 8 ถึง 10 ปี และสูงสุด 30% เมื่อ 11 ปีขึ้นไป ถ้าเคลมจะเริ่มนับใหม่
2. คืนเงินบางส่วนเมื่อไม่เคลม: เช่น วิริยะประกันภัยมีส่วนลดประวัติดีเมื่อไม่เคลมตลอดปีกรมธรรม์ ควรสอบถามอัตราที่ 02 422 8888 (ตามที่บริษัทระบุ)

ข้อควรระวัง

1. แผนที่มีเงินคืนมักมีเบี้ยตั้งต้นสูงกว่า ให้เทียบเบี้ยสุทธิหลังหักส่วนลด
2. อย่าเลี่ยงการเคลมเพียงเพื่อรักษาส่วนลด เพราะทำประกันไว้เพื่อใช้ตอนป่วย
3. ความคุ้มครองต้องมาก่อนเงินคืน แผนที่คืนเงินได้แต่วงเงินต่ำคือแผนที่ทิ้งส่วนต่างไว้ให้คุณ

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย โรคร้ายแรง ไม่ตรวจสุขภาพ มีจริงไหม

ไม่ตรวจร่างกาย แต่ต้องแถลงสุขภาพ

ประกันสุขภาพและประกันโรคร้ายแรงจำนวนมากไม่ต้องตรวจร่างกาย โดยเฉพาะวงเงินไม่สูงและซื้อออนไลน์ เช่น ประกันโรคร้ายแรงที่ขายผ่านธนาคารกสิกรไทยระบุว่าสมัครง่ายไม่ต้องตรวจสุขภาพ วงเงินสูงสุด 2 ล้านบาท และธนาคารไทยพาณิชย์ขายประกันโรคร้ายแรงแบบเจอจ่ายจบวงเงินสูงสุด 2 ล้านบาทผ่านช่องทางออนไลน์ แต่ทุกแผนยังต้องตอบคำถามสุขภาพ

สิ่งที่ต้องรู้: ถ้าแถลงสุขภาพไม่ตรงความจริง บริษัทมีสิทธิบอกล้างสัญญาหรือปฏิเสธการเคลม ให้ตอบตามจริงทุกข้อ แม้จะทำให้เบี้ยสูงขึ้นหรือมีข้อยกเว้นเพิ่ม

ประกันโรคร้ายแรงช่วยปิดส่วนต่างได้อย่างไร

ประกันโรคร้ายแรงแบบเจอจ่ายจบจ่ายเงินก้อนเมื่อตรวจพบ ไม่ขึ้นกับค่ารักษาจริง จึงใช้ปิดส่วนต่างที่ประกันเหมาจ่ายไม่ครอบคลุม ชดเชยรายได้ช่วงหยุดงาน หรือจ่ายค่ายาที่อยู่นอกความคุ้มครอง

สรุป

คำตอบของ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี ไม่ได้อยู่ที่ชื่อบริษัทอย่างเดียว แต่อยู่ที่ค่าห้องตรงกับโรงพยาบาลที่คุณใช้ วงเงินต่อปีรองรับโรคร้ายแรง ไม่มีวงเงินย่อยซ่อน และเข้าใจเงื่อนไข Copayment กับค่าเสียหายส่วนแรก ปี 2569 เป็นปีที่แผนเหมาจ่ายเต็มรูปแบบหายากขึ้น ถ้ามีแผนเดิมที่ดีอยู่แล้วควรรักษาไว้ ส่วนคนที่ยังไม่มี ควรตัดสินใจเร็วขณะที่สุขภาพยังดี

สิ่งที่ทำได้เลยวันนี้: โทรถามค่าห้องเดี่ยวของโรงพยาบาลที่คุณจะใช้ ตรวจสวัสดิการประกันกลุ่มจากที่ทำงาน แล้วขอใบเสนอราคาอย่างน้อย 3 บริษัท เช่น FWD เมืองไทยประกันชีวิต และโตเกียวมารีน เทียบค่าห้อง วงเงินต่อปี Deductible และเงื่อนไขร่วมจ่ายในตารางเดียวกัน

ถามตอบ (FAQ)

ประกันเหมาจ่ายกับประกันกลุ่มจากบริษัท ควรมีทั้งสองอย่างไหม
ควรมี เพราะประกันกลุ่มหายไปเมื่อออกจากงาน การมีประกันส่วนตัวแบบ Deductible ควบคู่ช่วยให้เบี้ยถูกลงและคุ้มครองต่อเนื่อง

Copayment ใช้กับทุกคนไหม
ใช้กับกรมธรรม์ที่ออกตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 และจะเกิดเฉพาะเมื่อเข้าเงื่อนไขการเคลมตอนต่ออายุ ไม่นับการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง

ซื้อประกันสุขภาพแล้วใช้ได้เลยไหม
ไม่ได้ทันที ต้องผ่านระยะรอคอยตามกรมธรรม์ ยกเว้นกรณีอุบัติเหตุซึ่งมักคุ้มครองทันที

ประกันเหมาจ่ายคุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อนไหม
โดยทั่วไปไม่คุ้มครอง บางแผนคุ้มครองเมื่อหายขาดไม่มีอาการครบระยะที่กำหนด เช่น 5 ปี

ถ้าเคลมบ่อย บริษัทยกเลิกหรือไม่ต่ออายุได้ไหม
กรมธรรม์ตามมาตรฐาน New Health Standard บริษัทปฏิเสธการต่ออายุเพราะเคลมมากไม่ได้ แต่อาจปรับเบี้ยตามอายุหรือเข้าเงื่อนไข Copayment หากมีปัญหาติดต่อสายด่วน คปภ. 1186

บทความนี้ให้ข้อมูลทั่วไป ไม่ใช่คำแนะนำการซื้อประกัน ความคุ้มครอง เบี้ย และเงื่อนไขอาจเปลี่ยนแปลง โปรดอ่านรายละเอียดกรมธรรม์และสอบถามบริษัทประกันก่อนตัดสินใจ

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ที่ไหนดี, ประกันสุขภาพเหมาจ่าย 2569, ไม่ต้องจ่ายส่วนต่าง, Copayment, ค่าเสียหายส่วนแรก, Deductible, ประกันสุขภาพ OPD IPD, ไม่เคลมมีเงินคืน, ประกันสุขภาพมนุษย์เงินเดือน, ประกันโรคร้ายแรง ไม่ตรวจสุขภาพ, New Health Standard, ลดหย่อนภาษีประกันสุขภาพ

Sources:

• The Standard ระบบ Copayment ประกันสุขภาพ
• Thai PBS Copayment คืออะไร
• Forbes Thailand สมาคมประกันชีวิตไทยแจงประกันสุขภาพ Copay
• เดลินิวส์ 2 ยักษ์ใหญ่ยุติขายประกันสุขภาพเหมาจ่ายและโรคร้ายแรง
• กรุงเทพธุรกิจ ประกันสุขภาพเหมาจ่ายโรงพยาบาลรัฐ
• FWD E-Health Add up
• FWD ประกันสุขภาพแบบมีความรับผิดส่วนแรก
• Tokio Marine Tokio Good Health Bonus
• เมืองไทยประกันชีวิต D Health Plus
• ธนาคารกรุงไทย iHealthy Ultra
• อลิอันซ์ อยุธยา ประกันสุขภาพแบบไม่มีส่วนร่วมจ่าย
• วิริยะ ไม่เคลมมีคืน
• ธนาคารกสิกรไทย ประกันโรคร้ายแรง
• SCB Protect ประกันโรคร้ายแรง
• สมาคมนักวางแผนการเงินไทย สิทธิลดหย่อนเบี้ยประกันสุขภาพ
• กรมสรรพากร ค่าลดหย่อนประกันสุขภาพ